Акт обследования жилищно-материальных условий семьи ученика

Утверждаю:

Директор ____________________

____________________________

«_____»_______________20___ г.

Акт

обследования материально-бытовых условий

учени____ ___ класса __ ОУ № ___

_________________________________________________

ФИО ребёнка

Комиссия в составе:

классного руководителя______класса____________________________________________________,

ФИО кл. рук.

председателя родительского комитета ___________________________________________________,

ФИО члена род. комитета

представителя родительского комитета __________________________________________________,

ФИО члена род. комитета

социального педагога_________________________________________________________________

ФИО соц. педагога

провела обследования материально-бытовых условий учени_____ _____ класса ________________________________________________________________________, проживающе ___ по адресу:

ФИО ребёнка, дата рождения

_________________________________________________________________________________________________ .

Обследованием установлено, что

______________________________________ живёт с ____________________________________________________

ФИО ребенка указать, с кем проживает

в ______________________________, состоящем из _________ комнат, общей площадью ________ кв.м.

вид домовладения кол-во

и жилой площадью ___________ кв.м. Домовладением с удобствами/без удобств.

(нужное подчеркнуть)

Мать_____________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О., место работы)

ежемесячный доход которой составляет _______________________________________________________________

сумма дохода

Отец_____________________________________________________________________________________________, (Ф.И.О., место работы)

ежемесячный доход которого составляет ______________________________________________________________

сумма дохода

(если ребёнка воспитывают другие лица, указать их данные и сумму дохода; если в семье воспитывается более 2-х детей, перечислить их данные).

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате проведенного обследования комиссии пришла к выводу, что семья _______________________________________________________ находится в тяжелом материальном положении.

ФИО ребёнка, дата рождения

На основании вышеизложенного комиссия просит выделить средства из городского бюджета на бесплатное питание данному ребёнку.

Классный руководитель ________________________________________________________

( Ф.И.О., подпись)

Председатель родительского комитета _____________________________________________

( Ф.И.О., подпись)

Представитель родительского комитета ____________________________________________

( Ф.И.О., подпись)

Социальный педагог ____________________________________________________________

( Ф.И.О., подпись)