Социальная анкета

Социальная анкета

1. Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество отца __________________________________________________

4. Фамилия, имя, отчество лица, заменяющего родителей (для детей, находящихся под опекой, патронатом и т.д.) ______________________________________________________________________________________

5. Национальность ребенка _____________________________________________________________________

6. Наличие регистрации (для семей из других регионов) ______________________________________________

7. Количество детей в семье (указать пол и возраст других детей) ____________________________________

____________________________________________________________________________________________

8. Ваша семья является (указать верное):

а) полной; б) неполной.

9. Ваша семья проживает (указать верное):

а) с бабушками и дедушками; б) отдельно от бабушек и дедушек.

10. Ваша семья проживает (указать верное):

а) в коммунальной квартире; в) в арендованной квартире;

б) в отдельной квартире; г) в собственном доме.

11. В Вашей семье работают (указать верное):

а) оба родителя;

б) один из родителей (указать, мать или отец) _______________

в) никто не работает, оба родителя безработные

12. В Вашей семье являются инвалидами (указать верное):

а) оба родителя б) один родитель в) в семье нет родителей-инвалидов

13. Образовательный уровень матери (указать верное):

а) высшее образование;

б) среднее специальное образование;

в) среднее образование;

г) неполное среднее образование;

д) ученая степень.

14. Образовательный уровень отца (указать верное):

а) высшее образование;

б) среднее специальное образование;

в) среднее образование;

г) неполное среднее образование;

д) ученая степень.

15. Состояние здоровья ребенка (указать верное):

а) ребенок имеет хроническое (-ие) заболевание (-я) (указать, какое) _______________________________

_______________________________________________________________________________________;

б) ребенок не имеет хронических заболеваний.

16. Нарушение зрения ребенка (указать верное):

а) зрение ребенка нарушено (указать медицинские показания) ____________________________________

б) зрение ребенка не нарушено.

17. Необходимость бесплатного питания в школе (указать верное):

а) ребенку необходимо бесплатное питание в школе;

б) в бесплатном питании в школе нет необходимости.

18. Деятельность ребенка в системе дополнительного образования (указать верное):

а) ребенок обучается в кружке, секции и т.д. (указать, в какой именно, при каком учебном заведении или клубе) ___________________________________________________________________________________

б) ребенок не обучается ни в каком кружке, секции и т.д.